Qu'est ce que l'AOMI ?
Les artères correspondent aux vaisseaux sanguins qui amènent le sang chargé en oxygène depuis le cœur jusqu’aux différents organes et aux extrémités, cette circulation se fait à pression élevée.
Les artères peuvent-être le siège d’un certain nombre de pathologie, l’athérosclérose est la maladie très largement prédominante touchant les artères, elle correspond à l’apparition d’une inflammation puis à terme d’un épaississement de la paroi artérielle.
L’épaississement aboutit à l’apparition d’une obstruction incomplète (ou parle de sténose artérielle) voire complète (on parle d’occlusion artérielle) avec pour conséquence une diminution de l’afflux sanguin oxygéné en aval. La diminution de perfusion des membres peut-être plus ou moins étendue en fonction de l(les)’artère(s) touchée(s), de l’existence ou non d’un réseau de suppléance (artères collatérales).
Au niveau des membres inférieurs l’ensemble des symptômes liés à l’athérome s’appelle « l’artérite oblitérante des membres inférieurs » (AOMI).
Quelles sont les causes de l’AOMI ?
L’AOMI est une maladie de vieillissement des vaisseaux, ce processus est habituellement tardif et non symptomatique.
Certains éléments (facteurs de risque) influent l’évolution de la maladie en l’accélérant. On retrouve au premier plan le tabac, le diabète, l’hypertension artériel, les problèmes de cholestérol, la sédentarité. La sensibilité de chacun à ces facteurs de risques est variable, on retrouve ainsi des notion de terrain familial prédisposant.
Certaines maladies inflammatoires chroniques (intestinale, rhumatologiques ...) peuvent aussi favoriser l’apparition de l’AOMI. Ces différents éléments sont à prendre en charge au même titre que les artères atteintes.
Quels sont les symptômes ?
Quels sont les risques ?
Pour l'artérite oblitérante des membres inférieurs
L’AOMI peut-être totalement asymptomatique, elle se caractérise alors par une baisse de la pression et une disparition de la sensation de battement (pouls) dans les artères situées en aval de l’artère lésée, on peut évaluer cette diminution par la réalisation d’un index de pression systolique (IPS).
IPS = Pression maximum au bras / Pression maximum à la jambe
En dessous de 0,8 l’IPS est considéré comme pathologique, on parle alors d’AOMI.
Aux stades les moins avancés, les symptômes apparaissent principalement à l’effort au moment où la consommation en oxygène des muscles augmente. Les artères ne peuvent pas amener le surplus de sang nécessaire à l’effort, il apparait alors un phénomène de crampes répétitives pour une distance d’effort, ce phénomène est appelé claudication intermittente d’effort pour laquelle on définit un périmètre de marche (distance parcourue entre 2 phénomènes douloureux). L’intensité des symptômes à ce stade est fonction du niveau des lésions et de leur vitesse d’installation.
L’apparition de douleurs sans effort est plus péjorative, les douleurs sont alors volontiers associées à un aspect froid et blanc des extrémités et à des rougeurs lorsque les jambes sont pendantes. Un signe assez spécifique est l’apparition de douleur la nuit nécessitant la reprise de la marche voir un sommeil assis jambes pendantes. On parle à ce stade d’ischémie (défaut d’oxygénation) critique.
Les stades les plus graves correspondent à l’apparition d’un problème de cicatrisation (trouble trophique). Le plus souvent celui-ci est secondaire à un traumatisme bénin et laisse la place à une lésion cutanée appelée ulcère qui est habituellement douloureux. Une évolution gangréneuse d’emblée n’est pas rare, dans ce cas une zone plus ou moins importante devient noire et insensible, elle peut se surinfecter avec l’apparition en périphérie de rougeur, de douleur voire d’un écoulement.
Plusieurs classifications sont couramment utilisées pour évaluer le risque d’amputation de jambe, les plus connues sont celles de Rutherford, de Leriche et Fontaine. Aux stades d’ischémie critique chronique, le risque d’amputation est clairement engagé, il va en grandissant avec l’importance des troubles de cicatrisation et est largement dépendant de la possibilité de proposer un geste de « revascularisation ».
Ces différents stades ne sont pas des stades évolutifs, on peut tout à fait passer directement d’un stade asymptomatique à un stade de défaut de cicatrisation.
Dans certains cas, l’évolution de l’AOMI est brutale avec un arrêt complet de l’apport sanguin on assiste alors à un tableau différent appelé ischémie aigüe. S’y associe des troubles de sensibilité à type de « fourmis » (paresthésies) au niveau des extrémités rapidement suivis par une impossibilité de bouger le membre puis à une perte de la sensibilité, on parle alors de déficit sensitivomoteur. Dans les situations d’ischémie aigüe il existe une véritable course contre la montre dans le traitement pour éviter l’apparition de séquelles ultérieures notamment au niveau des nerfs qui sont les premiers à souffrir du défaut d’oxygène et seront les derniers à récupérer.
Le risque de l’AOMI est un risque global, l’athérome n’étant pas une maladie des artères des jambes mais une maladie des artères touchant aussi les artères des jambes. Des atteintes artérielles dans d’autres territoires sont souvent présentes lors de la découverte de l’AOMI et peuvent entrainer un Accident Vasculaire Cérébral, un infarctus, une insuffisance rénale etc...
Lorsque qu’une AOMI est diagnostiquée, il est recommandé de réaliser un bilan d’extension de la maladie athéromateuse comprenant notamment un bilan biologique (dosage du cholestérol et des triglycérides, dosage de la glycémie), et des examens à la recherche d’atteinte des artères du cœur, du rein, du cerveau etc. qui sont réalisés en fonction du terrain.
Quels sont les principaux examens
permettant le diagnostic de l’AOMI ?
L’échographie doppler
C’est l’examen de première intention, il permet parfois l’étude directe des artères (visualisation des plaques, quantification de taux de rétrécissement ou sténose) mais surtout il permet l’évaluation de l’écoulement du sang au niveau des artères (hémodynamique) auquel il est très sensible. Il permet par ailleurs de déterminer un index de pression systolique (IPS) qui est le reflet de la pression résiduelle en aval d’une atteinte. C’est un examen indolore et non invasif qui ne présente pas de risque particulier, son interprétation est très dépendante de l’opérateur qui le réalise.
L’angioscanner
C’est actuellement l’examen de référence en vue de planifier une intervention, il permet de visualiser les artères en 3 dimensions grâce à l’utilisation de rayon X et à l’injection d’un produit opacifiant (produit de contraste iodé). Il permet de visualiser les sténoses et de les quantifier. C’est un examen qui doit être réalisé de façon méticuleuse mais dont l’interprétation peut se faire à postériori à la consultation. Il est contre-indiqué lorsque le rein ne fonctionne pas correctement.
L’angio IRM
Il s’agit actuellement essentiellement d’un examen alternatif au scanner lorsque celui ci n’est pas réalisable. Cet examen permet de quantifier les sténoses artérielles mais présente de nombreux risques « d’artéfact » (défaut d’interprétation liés au mode de recueil), il ne permet pas la visualisation de la paroi artérielle. Il est contre-indiqué chez les patients porteurs d’implant contenant certains métaux magnétogènes.
L’artériographie
C’est maintenant, sauf quelques rares exceptions, un examen que l’on ne réalise qu’une fois la décision opératoire prise, il est la plupart du temps accompagné par un geste sur les artères à traiter. C’est un examen qui nécessite la ponction d’une artère, l’utilisation de rayon X et l’injection d’un produit de contraste. Il se fait la plupart du temps sous anesthésie locale et nécessite de rester allongé environ une demi-journée.
Quels sont les différents traitements de l'AOMI ?
Le traitement médical :
Il associe le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires, la rééducation à la marche et dans certain cas des traitements vasodilatateurs.
Le traitement médicamenteux est souvent recommandé dans un contexte d’athérosclérose, il associe traitement par antiagrégant plaquettaire (qui fluidifie le sang), par statine (qui diminue le taux de cholestérol dans le sang) et parfois un traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion (qui diminue la tension artérielle), il est toujours adapté au cas par cas.
L’indication des médicaments vasodilatateurs s’est largement réduite au fils des année du fait de l’absence de preuve d’efficacité réelle, seule un médicament hospitalier garde encore des indications très limitées. La rééducation à l’effort est un élément capital dans l’AOMI, elle peut se faire dans certain avant de poser une indication chirurgicale.
Elle doit se faire de façon progressive est continue avec des efforts centrés sur l’utilisation de l’oxygène par les muscles (effort aérobie).
Le traitement chirurgical :
Il est indiqué lorsque l’AOMI touche un territoire sans grande possibilité de suppléance naturelle ou lorsque la symptomatologie est sévère.
Plusieurs techniques chirurgicales peuvent être associées parmi lesquelles :
- Le pontage artériel (by-pass) : consiste à dérouter le flux artériel par d’implantation un tube artériel (prothèse ou veine) en parallèle.
- La thromboendarteriectomie : consiste à retirer la couche interne de l’artère au niveau de la sténose.
L’angioplastie ou dilatation transcutanée : consiste à dilater le vaisseau à l’aide d’un ballon de dilatation introduit dans le système artériel par ponction à distance de la sténose. On y associe parfois un stent (cylindre grillagé métallique).
- La recanalisation transcutanée : consiste à recréer un espace le plus souvent dans la paroi de l’artère (recanalisation sous –intimale) à l’aide de ballon de dilatation.
Ces différentes techniques peuvent être utilisées seules ou de façon associées en fonction des lésions constatées.
Quels sont les risques après une intervention ?
Quelle est la surveillance ?
Les risques opératoires sont surtout liés aux saignements, infection de cicatrice ou d’occlusion des artères. Ces risques sont sont habituellement moins élevés lors de l’utilisation de techniques transcutanées mais le nombre de réintervention est habituellement moindre en cas de techniques dites « à ciel ouvert ».
De façon fréquente, le membre revascularisé présente pendant quelques semaines à quelques mois un oedème dit « de revascularisation » qui régresse et disparait secondairement. Les résultats de la chirurgie sont d’autant meilleurs que la lésion est courte et qu’elle touche un vaisseau de gros calibre.
Les résultats à long terme sont largement dépendant de la maitrise des facteurs de risque et du suivi ultérieur qui est effectué la plupart du temps par échographie-doppler ainsi qu’à la consultation.
Le traitement médical est poursuivi après l’intervention pour éviter une récidive de la maladie athéromateuse au niveau carotidien ou dans d’autres territoires artériels. Un suivi cardiologique est par ailleurs recommandé car l’association avec des atteintes des coronaires (artères du cœur) est fréquente.
Il est important de comprendre que la chirurgie ne traite que les conséquences (sténose) d’une maladie sous jacente (athérosclérose).