Qu’est ce que la carotide et les troncs supra-aortiques ?
Qu’est ce qu’une sténose et quelles en sont les conséquences ?
On désigne par troncs supra-aortiques l’ensemble des artères provenant de l’aorte (artère principale du corps à la sortie du cœur) et qui vascularisent la partie supérieure du corps.
Quatre artères participent à la vascularisation du cerveau :
- les carotides droite et gauche,
- et les artères vertébrales droite et gauche.
Ces artères se réunissent à l’entrée du cerveau en un réseau de communication appelé polygone de Willis. Au delà du polygone de Willis, la vascularisation du cerveau est dite terminale, à l’image d’un arbre chaque branche donne un nombre de division et chaque artériole efférente alimente en oxygène et en nutriments une partie dédiée du cerveau sans possibilité d’apport en parallèle.
Ces artères sont le plus souvent obstruées par les dépôts athéromateux au sein de leur paroi, ces dépôts réduisent leur calibre on parle alors de sténose artérielle, d’autre maladies peuvent être à l’origine de sténose mais elles sont beaucoup plus rares.
Les dépôts athéromateux sont riches en graisse et correspondent aux conséquences d’une inflammation artérielle chronique appelée athérosclérose. L’athérosclérose correspond à un vieillissement accéléré des vaisseaux pour lequel un certain nombre de facteurs de risque sont identifiés : tabac, trouble du cholestérol, hypertension, diabète, sédentarité, antécédent familiaux etc.
Ces plaques athéromateuses représentent des zones d’instabilité et peuvent être le lieu de remaniement plus ou moins brutaux, dans certains cas ces remaniements se compliquent par le départ dans la circulation de fragments (embols) de caillot ou de plaque qui vont migrer pour venir se bloquer dans un vaisseau de plus petit calibre en agissant comme un bouchon, on parle alors de thrombose par embolie. La partie de cerveau située en aval de la thrombose est moins irriguée et apparait un Accident Vasculaire Cérébral (AVC) consécutif au défaut d’apport en oxygène et se traduit par un déficit neurologique (exemple une paralysie). Ce déficit est plus ou moins important en fonction de la quantité de cerveau atteint, il peut concerner un partie voire tout l’hémicorps (hémiplégie) du coté opposé et parfois s’associer à d’autres signes tels qu’une paralysie de la face, une perte de la vision du même coté ou des troubles de/du langage.
L’AVC peut-être temporaire si la récupération est rapide, on parle alors d’Accident Ischémique Transitoire, dans le cas contraire des séquelles apparaissent et peuvent récupérer en quelques semaines ou devenir définitives.
En France, l’incidence annuelle des AVC (nombre de nouveaux cas par an) est de 2/1000 habitants (tous âges confondus) avec 15 à 20% de décès dans le premier mois et 75% de patients survivants avec des séquelles. La prévalence (fréquence de la maladie dans la population) est de 5/1000 habitants (tous âges confondus). L’âge moyen de survenue d’un AVC est de 71 ans chez l’homme et 76 ans chez la femme et 25% des victimes d’AVC ont moins de 65 ans. Parmi ces AVC, 25% sont en rapport avec des lésions athéromateuses carotidiennes.
Les sténoses des troncs supra-aortiques peuvent être à l’origine d’une baisse partielle de l’irrigation artérielle du cerveau, les symptômes qui en découlent correspondent alors à des vertiges ou des syncopes (perte de connaissance brutale et temporaire), ces symptômes sont plus rares que les AVC.
Comment évaluer le risque d’une sténose des troncs supra-aortiques ?
Deux éléments sont déterminant lors de la découverte d’une sténose des troncs supra-aortique :
- la présentation clinique, l’importance de la sténose,
- et l’état du cerveau.
La présentation clinique peut-être symptomatique si il existe des antériorités d’AVC ou asymptomatique si il n’en existe pas. L’état général et notamment cardio-vasculaire est aussi déterminant
L’importance de la sténose est surtout représentée par le degré de sténose (taux de rétrécissement), d’autres critères peuvent intervenir parmi lesquels le caractère irrégulier de la sténose ou de sa densité ainsi que la visualisation d’emboles.
L’état du cerveau est évalué lors des examens préopératoire, on recherche la présence de séquelle d’AVC ou d’un saignement récent.
Deux études de grande ampleur (NACET / ECST) réalisées dans les années 90 ont permis de mieux codifier ce risque, elles ont depuis été affinées par des études multiples.
Quels sont les examens qui permettent d’explorer une sténose des troncs supra-aortiques ?
L’échographie-döppler est un examen simple et non douloureux qui permet d’évaluer la sévérité d’une sténose des troncs supra-aortiques. Cet examen va permettre de mesurer le pourcentage du rétrécissement de l’artère soit directement soit le plus souvent par le biais de l’accélération locale du flux sanguin, dans certain cas l’échographie peut enregistrer des embolies de petites taille (HEAT).
Cet élément est très important car il va définir la conduite à tenir vis-à-vis de cette sténose. Si la sténose est supérieure à 50-60 %, un angio-scanner le plus souvent ou une angio–IRM sera demandé pour avoir une analyse plus précise de la sténose ainsi que du cerveau.
Quels sont les principaux traitements des sténoses des troncs supra-aortiques ?
Le traitement médical
Il associe le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires et un traitement par antiagrégant plaquettaire (qui fluidifie le sang), par statine (qui diminue le taux de cholestérol dans le sang) et parfois un traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion (qui diminue la tension artérielle).
La surveillance est faite par écho-doppler semestriel ou annuel en fonction de la sévérité de la sténose. Si la sténose est modérée, le traitement médical est suffisant associé à une surveillance régulière.
Le traitement chirurgical
Il est indiqué lorsque la sténose des troncs supra-aortiques est sévère en complément du traitement médical, le traitement de référence est chirurgical avec réalisation d’une endartériectomie carotidienne et consiste à retirer la plaque d’athérome. Cette intervention peut se faire sous anesthésie générale ou locorégionale (anesthésie du cou).
Le chirurgien, après avoir fait une incision verticale dans le cou, va ouvrir la carotide pour enlever la plaque d’athérome puis soit refermer directement l’artère (suture directe, éversion) soit suturer un patch (pièce de prothèse spécifique) pour élargir l’artère. Dans certains cas, il peut être nécessaire de remplacer l’artère par un pontage. La durée de l’intervention est en moyenne de 1h à 2h.
Pour protéger le cerveau, différentes techniques sont utilisées pendant l’intervention telle que la mise en place d’un shunt (tuyau temporaire) pendant l’intervention.
La surveillance post opératoire se fait initialement dans un service de surveillance continue. La durée de l’hospitalisation est variable et est en moyenne de 2 à 5 jours.
Les complications sont rares et ont beaucoup diminué grâce aux précautions avant et pendant l‘opération. Les plus importantes sont les complications cardiologiques et neurologiques incluant le risque d’accident vasculaire cérébral transitoire ou définitif.
Ce taux de complication est évalué à 2% pour les sténoses carotidiennes qui n’ont jamais donné de symptôme (sténoses asymptomatiques) et à 4% pour celles qui en ont déjà donné (sténoses symptomatiques). Les autres complications sont par ordre de fréquence : les hématomes et l’atteinte de nerfs périphériques au cours de l’acte chirurgical.
Ces complications peuvent entrainer des difficultés pour parler ou avaler pendant quelques jours. Elles sont rares et le plus souvent disparaissent en quelques jours ou quelques semaines.
L’angioplastie percutanée
Elle consiste à dilater le vaisseau à l’aide d’un ballon de dilatation, elle est associée à la mise en place d’un stent (ressort métallique) introduit dans le système artériel par ponction à distance de la sténose.
Les risques de cette intervention sont essentiellement neurologiques (AVC), ils sont diminués par l’utilisation de systèmes de protection cérébrale (filtre) qui permettent la récupération des débris de la plaque dilatée avant leur migration dans le cerveau.
L’indication de cette technique est réservée à des cas limités selon les dernières recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et ne s’applique qu’à certains patients dits à haut risque chirurgicaux.
Quels sont les risques après une intervention ? Quelle est la surveillance ?
Le risque de récidive (resténose) après chirurgie est très faible, notamment lorsque qu’une procédure de contrôle peropératoire a été réalisée (artériographie ou échographie).
Il est néanmoins nécessaire d’avoir un suivi régulier par le chirurgien vasculaire avec un écho-doppler de contrôle afin de limiter au maximum ce risque.
Le traitement médical est poursuivi après l’intervention pour éviter une récidive de la maladie athéromateuse au niveau carotidien ou dans d’autres territoires artériels.
Un suivi cardiologique est par ailleurs recommandé car l’association avec des atteintes des coronaires (artères du cœur) est fréquente.